進(jìn)一步規(guī)范基礎(chǔ)醫(yī)療保險參保費(fèi)及待遇享受管理-ESG跨境

據(jù)國度稅務(wù)總局資訊，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險參保繳費(fèi)及待遇享受管理，維護(hù)參保人員權(quán)益，依據(jù)《社會保險法》、《基礎(chǔ)醫(yī)療保險條例》和《國度醫(yī)保局 財政部 國度稅務(wù)總局關(guān)于增強(qiáng)和改良基礎(chǔ)醫(yī)療保險參保工作的指點(diǎn)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號)等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保局、人社局、稅務(wù)局結(jié)合宣布了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基礎(chǔ)醫(yī)療保險參保繳費(fèi)及待遇享受管理有關(guān)問題的通知》(以下簡稱《通知》)，對相干問題進(jìn)行了明白。具體內(nèi)容為：

一、用人單位參保繳費(fèi)及待遇

用人單位及其職工應(yīng)該依法加入職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?，按時足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)，并自參保繳費(fèi)當(dāng)月起，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

(一)新參保的用人單位及其職工應(yīng)該依照統(tǒng)賬聯(lián)合模式(繳費(fèi)比例12%，其中，單位繳費(fèi)10%、職工個人繳費(fèi)2%，下同)參保繳費(fèi)，職工和退休人員樹立職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)。

(二) 用人單位及其職工已經(jīng)依照大病兼顧模式(繳費(fèi)比例8%，下同)參保繳費(fèi)的，職工和退休人員不樹立個人賬戶。

(三)已經(jīng)依照統(tǒng)賬聯(lián)合模式參保繳費(fèi)的用人單位，不可變革為依照大病兼顧模式參保繳費(fèi);已依照大病兼顧模式參保繳費(fèi)的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費(fèi)后，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變革為依照統(tǒng)賬聯(lián)合模式參保繳費(fèi)，并自變革之月起，職工和退休人員樹立個人賬戶。

為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)算公式為：(繳費(fèi)當(dāng)月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元)×5年。

二、個人參保繳費(fèi)及待遇

無雇工個體工商戶、未在用人單位加入職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他機(jī)動就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱“機(jī)動就業(yè)人員”)，按規(guī)定加入職工基礎(chǔ)養(yǎng)老保險后，可以依照大病兼顧模式參保繳費(fèi)，按時足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)，不樹立個人賬戶。其中：

(一)新參保的設(shè)立六個月待遇等候期，待遇等候期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報銷。自持續(xù)繳費(fèi)滿六個月后，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

(二)與用人單位終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后三個月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)當(dāng)月起，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

三、中止繳費(fèi)及補(bǔ)繳費(fèi)

(一)未按規(guī)定正常繳納當(dāng)期職工醫(yī)保費(fèi)視為中止繳費(fèi)，中止繳費(fèi)期間中斷醫(yī)療保險待遇。中止繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險費(fèi)，可以在繳納職工基礎(chǔ)養(yǎng)老保險費(fèi)基本上補(bǔ)繳，補(bǔ)繳月份累計(jì)計(jì)算職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。

1.首次加入職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險的職工和機(jī)動就業(yè)人員，補(bǔ)繳首次參保之前月份產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報銷。

2.用人單位職工和持續(xù)繳費(fèi)滿六個月的機(jī)動就業(yè)人員，中止繳費(fèi)三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報銷。超過三個月的，補(bǔ)繳月份產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報銷。

3.機(jī)動就業(yè)人員在待遇等候期間中止繳費(fèi)三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并足額補(bǔ)繳的，等候期持續(xù)計(jì)算。超過三個月的，自恢復(fù)正常繳費(fèi)當(dāng)月起重新計(jì)算等候期，再次持續(xù)繳費(fèi)滿六個月后，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

4.參保人員辦理職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前后，職工醫(yī)保中止三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

(二)用人單位及其職工補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)應(yīng)不早于2001年11月份，機(jī)動就業(yè)人員應(yīng)不早于2003年7月份。補(bǔ)繳時應(yīng)該對應(yīng)所屬年月規(guī)定的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)尺度，并依照以下規(guī)定執(zhí)行：

1.依照統(tǒng)賬聯(lián)合模式參保繳費(fèi)的用人單位及其職工，補(bǔ)繳2014年12月份(含)以前的職工醫(yī)保費(fèi)，按用人單位10%、職工個人2%的繳費(fèi)比例辦理，其中，依照(參照)公務(wù)員法管理的用人單位及其職工，依照用人單位9%、職工個人2%的繳費(fèi)比例辦理。補(bǔ)繳2015年1月份(含)至2017年12月份(含)的職工醫(yī)保費(fèi)，統(tǒng)一依照用人單位11%、職工個人2%的繳費(fèi)比例辦理。補(bǔ)繳2018年1月份(含)以后的職工醫(yī)保費(fèi)，統(tǒng)一依照用人單位10%、職工個人2%的繳費(fèi)比例辦理。個人賬戶依照補(bǔ)繳所屬年月個人繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)計(jì)入尺度補(bǔ)計(jì)。

2.依照大病兼顧模式參保繳費(fèi)的用人單位及其職工或機(jī)動就業(yè)人員，補(bǔ)繳2014年12月份(含)以前的職工醫(yī)保，依照7.3%的繳費(fèi)比例辦理;補(bǔ)繳2015年1月份(含)以后的職工醫(yī)保，依照8%的繳費(fèi)比例辦理。

3.用人單位及其職工補(bǔ)繳2011年6月份(含)以前的職工醫(yī)保費(fèi)，依照規(guī)定加收利息。其中，應(yīng)計(jì)入個人賬戶部分的利息，計(jì)入個人賬戶;補(bǔ)繳2011年7月份(含)以后的職工醫(yī)保費(fèi)，按日加收萬分之五的滯納金。

機(jī)動就業(yè)人員補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定加收利息。

4.用人單位職工及機(jī)動就業(yè)人員補(bǔ)繳2011年6月份(含)以前的職工醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳利息計(jì)算開端時光依照2005年3月份執(zhí)行。

5.享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)貼或一至六級殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)貼的參保人員，補(bǔ)繳時應(yīng)同時補(bǔ)繳相應(yīng)醫(yī)療補(bǔ)貼金，不加收利息或滯納金。補(bǔ)繳公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)貼金和殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)貼金的起始時光分離不早于2009年1月份和2008年3月份。

6.跨兼顧轉(zhuǎn)入職工基礎(chǔ)養(yǎng)老保險關(guān)系的參保人員，其在外省市繳納職工基礎(chǔ)養(yǎng)老保險費(fèi)期間的職工醫(yī)保費(fèi)不予補(bǔ)繳。

四、退休人員待遇及補(bǔ)繳費(fèi)

(一)參保人員到達(dá)法定退休年齡時，累計(jì)繳納職工醫(yī)保費(fèi)年限男不少于25年、女不少于20年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于5年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，但應(yīng)繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)，并可繼續(xù)享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇。不足上述年限的，在辦理退休手續(xù)后，可依照以下規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險費(fèi)，并自補(bǔ)足當(dāng)月起享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇：

1.用人單位退休人員依照補(bǔ)繳時用人單位參保繳費(fèi)模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理。其中，按統(tǒng)賬聯(lián)合模式補(bǔ)繳的，用人單位繳費(fèi)應(yīng)計(jì)入其個人賬戶部分，依照上年度本市職工月平均工資的1.2%補(bǔ)計(jì)。

2.機(jī)動就業(yè)人員依照補(bǔ)繳時大病兼顧模式繳費(fèi)比例和機(jī)動就業(yè)人員當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)辦理。

(二)2015年12月份以前已經(jīng)辦理退休手續(xù)并享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，繼續(xù)按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，醫(yī)療保險繳費(fèi)年限不足的不再補(bǔ)繳，但應(yīng)逐年繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)。

(三)用人單位及其職工因故中止繳納職工醫(yī)保費(fèi)，或無職工繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，退休人員產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保繼續(xù)按規(guī)定報銷。其中，已經(jīng)依照統(tǒng)賬聯(lián)合模式參保繳費(fèi)的用人單位退休人員，繼續(xù)樹立個人賬戶。

五、其他

(一)參保人員因各種原因終止職工社會保險關(guān)系，其個人賬戶余額可一次性與個人結(jié)清。

(二)與用人單位終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后三個月內(nèi)加入城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)的人員，自參保繳費(fèi)次日起，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

(三)參保人員持續(xù)加入基礎(chǔ)醫(yī)療保險2年及以上(不含補(bǔ)繳)且中止繳費(fèi)3個月內(nèi)重新加入當(dāng)年度居民醫(yī)保的，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇，重新加入職工醫(yī)保的，自參保繳費(fèi)之月起享受待遇。

(四)領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，依照大病兼顧模式足額繳納(補(bǔ)繳)職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險費(fèi)、大額醫(yī)療救助費(fèi)以及職工生育保險費(fèi)，所需資金從失業(yè)保險基金中列支，個人無需繳費(fèi)，不樹立個人賬戶。自計(jì)發(fā)失業(yè)保險金當(dāng)月起，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報銷。職工生育保險待遇依照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(五)用人單位中止繳納職工生育保險費(fèi)三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份可按規(guī)定享受職工生育保險待遇;超過三個月的，補(bǔ)繳月份產(chǎn)生的生育費(fèi)用不予報銷。

(六)參保女職工生育或終止妊娠當(dāng)月按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇，且當(dāng)前持續(xù)繳納生育保險費(fèi)六個月以上(含補(bǔ)繳)的，具備生育津貼申領(lǐng)條件;持續(xù)繳費(fèi)不足六個月的，可在滿六個月后申領(lǐng)生育津貼。領(lǐng)取生育津貼的當(dāng)月應(yīng)按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇。

(七)自2021年起，已加入基礎(chǔ)醫(yī)療保險且當(dāng)前繳費(fèi)狀況正常的，原則上不容許反復(fù)參保，其中，已繳納居民醫(yī)保費(fèi)但未進(jìn)入待遇享受期申請加入職工醫(yī)保的，還應(yīng)同步辦理退費(fèi)手續(xù)。

(八)自2021年起，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費(fèi)履行按月繳費(fèi)，參保人員自加入職工醫(yī)保之月開端，按月繳納城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費(fèi)，代扣代繳方法依照原渠道執(zhí)行?？缒甓妊a(bǔ)繳的，不再繳納歷史年度城鎮(zhèn)職工大額救助費(fèi)。

本通知自2020年12月1日起施行，至2025年11月30日廢止。《市人力社保局關(guān)于職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問題的通知》(津人社局發(fā)〔2015〕65號)、《市人力社保局關(guān)于職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問題的批復(fù)》(津人社局函〔2015〕387號)廢止。

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